Eine Erkrankung ist chronisch, wenn eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

1. Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
2. Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (Mde) von mindestens 60% vor.
3. Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine erhebliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Sofern eines der obigen Merkmale vorliegt und eine chronische Diagnose bereits im Quartal vor dem Abrechnungsquartal vorlag, kann die Chronikerpauschale „0003“ dokumentiert und in der Abrechnung übermittelt werden.

Zur Abrechnung der Chronikerpauschale müssen zwei Arzt-Patienten-Kontakte erfolgenn und mit der Ziffer „0000“ dokumentiert werden, wobei ein Arzt-Patienten-Kontakt durch zwei VERAH-Besuche mit der „1417“ ersetzt werden kann.

Erst mit dem zweiten Arzt-Patienten-Kontakt kann die Dokumentation und Abrechnung der Ziffer „0003“ erfolgen. Wenn sich ein bereits chronisch kranker Patient bei Ihnen neu in die HZV einschreibt, so können Sie die Chronikerpauschale bereits im ersten Teilnahmequartal des Patienten ansetzen. In diesen Fällen behält sich die AOK Bayern vor, das Vorliegen der Diagnose im Vorquartal gesondert nachgelagert zu prüfen.

Stand: 27.10.2023